Trabajo Social Clínico
La Asociación Nacional de Trabajo Social (NASW, 2005) define al trabajo social clínico como: “Aplicación de las teorías y los métodos de trabajo social al diagnóstico, tratamiento y prevención de la disfunción psicosocial, discapacidad o deterioro, incluso emocional, mental, y trastornos del comportamiento”. No queda claro cuándo es que realmente se acuñe el término clínico, sin embargo, en la actualidad es utilizado de forma orgánica para precisar la naturaleza de diversas especialidades dentro del campo de la salud mental y conducta humana. Aun cuando la profesión de trabajo social entre sus modalidades se lleva a cabo desde el enfoque generalista, las intervenciones de los profesionales siguen siendo terapéuticas aunque no sean mediante un modelo de terapia para los individuos, grupos, parejas y familias que les consultan. La historia ha ido demandando transformaciones para la profesión lo que a simple vista para unos parece ser algo innovador, es para otros una desvinculación de la esencia de la profesión. Sin embargo, sería interesante conocer la opinión de las pioneras sobre el enfoque tradicional de la profesión que algunos llevan en la actualidad, pues definitivamente tampoco se atempera a la esencia de esos inicios.
Por otro lado, EEUU cuenta con la Junta Americana de Examinadores en Trabajo Social Clínico (ABECSW, por sus siglas en inglés). En su definición conceptualizan al trabajo social clínico como: “una profesión de la salud mental en la cual la persona en el ejercicio ha sido educada en una escuela graduada y adiestrada con supervisión, domina un cuerpo distintivo de conocimientos y habilidades con el fin de evaluar, diagnosticar y mejorar problemas, trastornos y condiciones que interfieren con la salud biopsicosocial y el funcionamiento de las personas a nivel individual, de pareja, familiar y grupal de todas las edades y procedencias” (ABECSW, s.f., según citado en Rosario y Sánchez, 2012). Pese a que esta definición es atemperada al contexto anglosajón, no ha habido de parte de la Junta Examinadora de Trabajo Social y el Colegio de Profesionales de Trabajo Social de Puerto Rico, alguna definición sobre el trabajo social clínico en el contexto puertorriqueño por lo que, la definición conceptual queda de alguna manera atemperada a la ofrecida por la NASW, aunque implícitamente en muchos escenarios en Puerto Rico la definición de la ABECSW se ajusta perfectamente.
Entre la diversidad de profesiones vanguardistas para el manejo de la salud mental se resalta la especialidad de trabajo social clínico, cuya primera licencia en el contexto americano fue expedida para la década de los 60′ y en Rhode Island elaborándose la primera ley en los 1961 (Groshong, 2010 según citado en Rosario y Sánchez, 2012). El trabajo social clínico entre los años 60′ a 80′ se posicionó frente a otras profesiones cuyo incremento ascendió a un 140% (Ruíz, 2003), y de forma fenomenológica se establecieron importantes revistas y organizaciones (Rosario y Sánchez, 2012). Además, por su mirada integrativa el ser humano es visto no como uno que posee enfermedades mentales sino, como uno que es impactado por su entorno que promueve la vulnerabilidad sobre diversas afecciones clínicas. Ya para la década de los 90′ en los Estados Unidos la especialidad clínica se convierte en la primera fuerza profesional dentro de su mismo gremio (Ruiz, 2003).
La Práctica Privada como Una Revelación y Emancipación del Estado en Puerto Rico
Para la década de los 70′, con programas académicos más estructurados continúa tomando auge la especialidad clínica y se crea la Revista Trabajo Social Clínico y se trasforma la visión de un puramente profesional de caso y de agencia a los nuevos escenarios de la práctica privada (Ruíz, 2003). Este movimiento expande el contexto de la profesión en Puerto Rico, pues pasa de ser una profesión para servir a la clase pobre a una más inclusiva que reconoce a la clase media y clase alta también como poblaciones con vulnerabilidades a deterioros psicosociales. Es aquí cuando la especialidad clínica cobra mayor posicionamiento (Ruíz, 2003), pues los consultantes que no les simpatizaba recibir servicios en agencias ya no quedaban desprovistos de servicios cuyo formato no respondía a sus intereses y necesidades. “La práctica privada desde sus comienzos, creó debates y división en la profesión, a tal punto que hubo momentos en que se planteó si no sería más conveniente que los clínicos se convirtieran en otra profesión separada del trabajo social o fundaran una organización profesional independiente” (Briar, 1987 según citado en Ruíz, 2003).
Contrario a lo que intelectualizan algunos teorizantes sobre la especialidad clínica en trabajo social, aludiendo a que su mirada se aleja de la práctica “esencial” (Ruíz, 2003), lo cierto es que se ha acercado más a la respuesta efectiva para potencializar el funcionamiento psicosocial del ser humano por su trascendencia de lo puramente social a un enfoque más integrativo que no se focaliza en patologizar, sino que reconoce que no se trata de límites de etiquetas y trata el déficit desde su epistemología ya sea dentro de su contexto, por enfermedad mental, otras causas o la combinación de factores holísticos que alteran el funcionamiento de los consultantes. Por otro lado, es importante aclarar que la práctica clínica no se circunscribe a la práctica privada únicamente (Córdova, 2010). La práctica privada ha evocado cuestionamientos principalmente de trabajadores sociales generalistas que entienden que el escenario privado conlleva a que el profesional no salga de su oficina, pues el consultante similar a otras profesiones llega a la misma. Esta interrogante resulta interesante y descontextualizante, pues lo cierto es que desde la práctica privada la esencia del trabajo social no se ha erradica sino, que ha evolucionado y atemperado a las nuevas realidades de la sociedad.
La práctica independiente (privada) no surge de la nada, pues las transformaciones que han sufrido las políticas sociales han impactado directamente al gremio de la profesión en un modelo de bienestar social cada vez más deficiente por parte del Estado, precariedad de los escenarios, reducción de los puestos, degradación de la capacidad de los trabajadores sociales al ser contratados como manejadores de casos e intereses políticos entre otros, han sido razones para que la especialidad clínica mediante la práctica privada sea lanzada como mecanismo de sobrevivencia al modelo neoliberal y genere mayor posicionamiento mediante la naturaleza operante que emancipa al profesional de las estructuras de poder que a su vez reducen sus capacidades, pues aun en Puerto Rico el gobierno no ha logrado conceptualizar al trabajo social más allá de unas competencias básicas, al margen de lo complejo y reducido a las gestiones de casos. Sin embargo, existen concepciones algo anacrónicas y simplistas sobre la forma de ver al profesional de trabajo social, desde la evidencia empírica se pueden identificar posturas aferradas a continuar viendo a nuestros profesionales como el trillado “agentes de cambio”. Actualmente los modelos académicos continúan priorizando a las agencias como el norte del profesional, siendo varias de estas quienes promueven mediante sus políticas y propuestas salarios muy por debajo a la calidad de un profesional con mínimo cinco años de estudios y licencia emitida por el Estado, con una visión reduccionista cuando sustituyen el título de los puestos de trabajo social por manejo de casos y en ocasiones repostan estas ofertas de trabajo con alusión a lo que pareciera una oportunidad genuina. Los modelos académicos no motivan o no claramente, a que los profesionales se emancipen de algunas de estas estructuras de poder que buscan oprimir al profesional y desvalorizarlo con funciones como:
▪︎ En el contexto comunitario: recogido de escombros, cobros de rentas, entrega de promociones de índole administrativo, referir aun cuando tienen las competencias para trabajar los problemas, etc.
▪︎ En el contexto clínico: hacer el trabajo desde un enfoque generalista porque asumen ciertas prácticas clínicas como propias de otras profesiones.
La orientación a la práctica privada en efecto no tiene que ser el norte de todos los profesionales, pues esto estará condicionado a los intereses y competencias de cada cual. Sin embargo, contrario a lo que se puede pensar y a diferencia de espacios burocráticos, la práctica privada promueve como parte de la sustentabilidad el uso de todas las estrategias de intervención de la profesión pero libres de coacciones burocráticas y políticas.
Un Fenómeno Imparable de Evolución
El mundo evoluciona, las vidas de las personas se vuelven cada vez más complejas y las profesiones deben evolucionar con ellas para responder efectivamente a sus necesidades. Mientras nos mantengamos percibiendo al trabajo social como era hace más de 80 años y pensando que seguimos montando a caballo para llegar a la casa de nuestros consultantes, continuaran las dificultades para comprender al trabajo social clínico dentro de su propia naturaleza. En la actualidad en Puerto Rico, muchos trabajadores y trabajadoras sociales lideran empresas que manejan fondos millonarios. La Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA) contrata trabajadores sociales clínicos para dirigir programas y a ellos, responden especialistas como psicólogos, médicos, consejeros en adicciones, enfermeros, terapeutas ocupaciones y vocacionales, entre otros. Así como también algunos han fundado grandes organizaciones, llevan a cabo prácticas privadas, ofrecen adiestramientos de capacitación donde participan otros profesionales de la salud mental y física. Además, diversidad de aseguradoras de salud contratan a trabajadores sociales clínicos como parte de su red de proveedores en servicios que se llevan a cabo no solo desde una oficina sino, que ofrecen el tratamiento en el hogar o incluso mediante la modalidad de telemedicina o telesalud bajo las regulaciones del Center for Medicare & Medicaid Services (CMS) la cual es la principal agencia federal que administra los programas de estos servicios de salud. El asunto de los honorarios de los profesionales aún requiere mayor atención, pues en Puerto Rico se siguen viendo convocatorias para trabajadores sociales clínicos o no, en ofertas a $7.25 (dólares) la hora. Sin embargo, se debe reconocer que existen agencias que han evolucionado en este asunto y podemos observar que han igualado superado al salario de otras disciplinas al reconocerse las altas competencias del especialista en trabajo social clínico, lo cual es congruente a una preparación que en su máximo grado requiere alrededor de 12 años de estudios y alrededor de 6 años como parte de la suma total de sus respectivos internados. Por tanto, desde el sano juicio se considera irracional pensar que tantos procesos y años de preparación son dedicados a aprender a hacer únicamente gestiones de casos, realizar referidos y ver el elemento social como el único componente que influye en la vida de los seres humanos. Es cosa del pasado que el trabajador social solo le brinde servicios al pobre, hoy este profesional presta servicios de igual forma a la clase media y clase alta de país al considerar que de alguna manera estaban siendo desplazados mediante la etiqueta del poder adquisitivo, pero ignorando que sus capacidades humanas son igualmente vulnerables, y precisamente en ocasiones la misma elite oprime el procesamiento cognitivo para la toma de decisiones y racionalización de asuntos complejos.
Otra cara que afronta el trabajo social clínico son los cuestionamientos para desempeñar un rol clínico en los diversos escenarios y manejo de diversidad de afecciones psicosociales y psicopatológicas. La finalidad terapéutica de intervenir con malestares emocionales implica la consideración de otros aspectos más allá de lo clínico (Ituarte, 2017). En la actualidad en Puerto Rico, continuamos explicando y justificando nuestras intervenciones como si fuera un permiso a pesar de que ya se llevan a haciendo por muchos años así que, ¿Hay que pedir permiso por algo que no es propio de ninguna disciplina en particular? no, pero sí es indispensable continuar educando sobre la naturaleza de la práctica clínica en trabajo social, la efectividad y cómo se hace.
Cómo se hace es precisamente otro de los cuestionamientos que evocan confusiones sobre el rol del trabajo social clínico versus al de la psicología clínica. Primeramente, es importante señalar que la especialidad de trabajo social clínico cuya identidad es propia y emergente de su trasfondo histórico no busca imitar a otras profesiones que finalmente y de igual forma se benefician en sus intervenciones de herramientas y modelos originados por profesionales del trabajo social, además que en el contexto de la imitación nos referimos a replicar algo de otro, aún cuando la salud mental, la psicopatología, el diagnóstico y el tratamiento no son exclusivos de la psicología o de alguna otra especialidad. Entre algunas de estas aportaciones que otras disciplinas han adoptado se resaltan a los trabajadores sociales; Virginia Satir y Harry Aponte, que fueron precursores de la Terapia de Familia y para la década de los 50’ con práctica privada ya establecida, Steve de Shazer quien fue creador de la Terapia Centrada en Soluciones y uno de los pioneros en la Terapia de Familia, Michael White y David Epston, considerados padres de la Terapia Narrativa y además han escrito libros y artículos sobre déficit de atención con hiperactividad, esquizofrenia y anorexia nerviosa, Mónica McGoldrick, quien es la creadora del famoso Genograma consumido prácticamente por todas las disciplinas relacionadas a la salud mental, Kathleen Coulborn Faller, quien creó modelos y trabajó con menores a nivel terapéutico, realizó investigaciones clínicas y es principal investigadora de la universidad de Michigan. Pero, además en Puerto Rico también podemos encontrar trabajadores sociales con aportaciones significativas en el campo clínico como la Lcda. Silvia Burgos, el Lcdo. Mario Fitzpatrick (en paz descanse) y la Lcda. Rita Córdova quienes han desarrollado libros y marcos conceptuales. De hecho, uno de los libros con excelente profundidad sobre la historia y práctica del trabajo social clínico es el de R. Córdova: Trabajo Social Clínico en Puerto Rico; Construcción de la Personalidad Puertorriqueña.
Sin embargo, así como el puertorriqueño posee su propia identidad aun proviniendo de una mezcla de razas, el trabajo social clínico responde a un extracto de diversas ramas de las ciencias sociales y conductuales que conlleva a que en efecto sea el fenómeno incomprendido de mayor efectividad en términos de tratamientos. Algo que puede explicar este fenómeno es que los profesionales especializados en trabajo social clínico en su proceso de preparación académica tienen gran influencia de profesores cuya preparación es dual (generalmente psicología y trabajo social). Esto coloca al profesional en trabajo social clínico en una ventaja de competencias pues comienza a desarrollar capacidades para trabajar la mente no de forma singular, sino que de forma integrativa desde un componente biopsicosocial-espiritual. Pero esto aún no es trabajo social clínico, pues dentro de la preparación de este especialista no solamente su formación se limita al trabajo social y elementos psicológicos, el profesional completa su formación cuando también ha sido influenciado por la consejería en trastornos adictivos, la neurociencia, la psicofarmacología y unas competencias generales relacionadas a las humanidades, la sociología, la economía, políticas públicas y sociales y las leyes. Aunque esto no significa que el profesional en trabajo social clínico es especialista en cada una de estas ramas que poseen sus propios marcos conceptuales, sí pone en perspectiva que el trabajo social clínico no entra donde no tiene competencias, sino que posee la preparación más completa para ser efectivos en sus tratamientos.
Análisis Crítico a las Limitaciones Normalizadas de la Profesión
El trabajo social clínico, aunque realmente no es nuevo, día a día se ha ido transformando y en Puerto Rico ya existen programas académicos que otorgan la especialidad clínica en maestrías acreditadas por el Council on Social Work Education, hasta el primer doctorado que con la resistencia de quienes no comprenden la especialidad logró aún así establecerse en el 2018. Se reconoce que existen ambigüedades sobre la naturaleza del trabajo social clínico sobre las cuales se infieren razones relacionadas a: la resistencia de colegas con prácticas tradicionales, falta de uniformidad en la definición entre los profesores de los escenarios académicos e incluso, algunos de estos carentes de competencias del conocimiento metodológico del trabajo social clínico. Es imperante que los trabajadores sociales clínicos se desvinculen de la muletilla de la mal definida “humildad” que al final el único propósito es la despersonalización y el mantenimiento de una imagen reduccionista que los lleva a internalizar que sus servicios no son cotizables o aquellos especializados, al precio de “venta al pasillo”. En la actualidad ha habido un incremento en el uso y reconocimiento de la palabra o abreviatura Lcdo/a. en documentos y presentaciones, sin embargo, se percibe que aun la mayoría no han internalizado que son licenciados y por consecuente no se definen como tal aun cuando poseen una licencia desde el grado generalista. O, por otro lado, algunos expresan que revelar este prefijo además de parecer poco humilde o que no se atreven, lo asimilan a una aparente necesidad de reconocimiento con lo cual no se identifican, pero presentan conductas dicotómicas cuando, por ejemplo, una vez completan un doctorado no presentan vergüenza para el uso de este otro título, para referirse a profesionales de otras profesiones con licencias y los llaman de forma muy natural por licenciados lo que aparenta ser una visión reduccionista introyectada frente a otros, pues al igual que la psicoterapia este término tampoco es exclusivo de ninguna disciplina en particular y lo hemos observado cuando además de la abogacía otras ramas se han apoderado del mismo como: los consejeros psicológicos, nutricionistas, terapistas ocupacionales, entre otros.
En efecto, el divulgarle al mundo su licencia no determinará en ningún profesional su calidad, al igual que el uso de esta no se presenta desde una postura extremista que responda a una sobrevaloración que pueda incluso afectar las relaciones interpersonales y profesionales incluyendo a nuestros consultantes, pero quienes hemos analizado por años este asunto hemos logrado identificar que existen cambios en el trato de parte de otros hacia el profesional e incluso, conlleva a que si la sociedad ya le ha brindado un valor a un concepto en particular una vez lo acuñes, lo introyectas y lo proyectas, influenciando de forma significativa en algunos casos en su autovaloración. Lo cierto es, que también en la profesión de trabajo social se ha adoptado como muletilla que tanto los prefijos profesionales, como la apariencia física cargan connotaciones negativas ante la alegación que mientras más par, humildes o sencillos se proyecten ante los consultantes, será mejor el acceso y se derrumban fronteras. Desde mi experiencia, definitivamente objeto esta premisa trillada y cargada de una pobre autoestima profesional, pues el consultante no busca un igual, muchas veces le verá a usted como un modelo de inspiración. El consultante generalmente nos respetará como profesionales, pero cuando se le deposita en su consciente, que quien está acompañándole en su situación posee una licencia le brinda mayor seguridad y confianza.
Recuerdo hace alrededor de dos años tuve un consultante a quien le brindé acompañamiento a un lugar en el cual requería de mi presencia y fue él quien me presentó, y en su presentación él fue sumamente enfático en decirle a la otra persona que yo soy licenciado, aun cuando él con la confianza profesional me tuteaba. Esto sucedió porque en este lugar no se le trataba adecuadamente cuando acudía solo, por lo que, para él fue importante resaltar mi licencia, pues entendía que reforzaba mi función de acompañamiento para él cumplir con su objetivo de recibir un servicio con buen trato. Dentro del contexto de la vestimenta sucede exactamente lo mismo, si usted es orientado a la elegancia en el campo del trabajo social es visto con rareza por la normativa de condicionarnos al uso de vestimenta casual y en ocasiones deportiva. Lo cierto es, que las verdaderas barreras entre usted y su consultante son, el “mal practice”, la insensibilidad, la pobre empatía y la superioridad. Estas consideraciones pueden parecer algo insignificantes y complejas cuando se trata de que por años hemos internalizado una información y la deconstrucción puede ser angustiosa, pero no olvidemos a Vygotsky quien en cuanto a la internalización manifestó; que conlleva a un proceso relacionado a la auto-construcción psíquica, que de forma internamente progresiva revelará conductas externalizadas mediante signos y herramientas socialmente construidas.
Referencias
Córdova, R. (2010). Trabajo social clínico en Puerto Rico: Construcción de la personalidad puertorriqueña. Puerto Rico: Action Printing.
Nieves, I., Rodríguez, E., Ortiz, V., y Pérez, K. (2019). Trabajo social clínico en Puerto Rico: Alcances y debates que rodean su práctica. Voces desde el Trabajo Social, 14-35.
Ruiz, M. (2003). El Trabajo Social Clínico: ¿Especialización o modelo hegemónico para la práctica?. Análisis, 4(1), 79-91.
Vygotsky, L. (1978). Pensamiento y lenguaje. Madrid: Paidós.
Dr. Jonathan Meier 
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